致产房│八字方针 之 肩怀胎

而立要务 之 后背不幸

预见

后背不幸一般是指当内膜下降时其从前后背嵌顿在脊柱重新组建上方，也可能会是内膜后后背嵌顿于有机体骶骨岬。据报导，在两头先露早产中，后背不幸的患病率为0.2%~3%[1]。这个数值的差别可能会是由于研究工作许多人的差异性、各有不同的应将对后背不幸的定义各有不同而造成了。

后背不幸通；也是难以预料、难以防范的一个产目急症。由于胎后背不能够自然娩出，可能会导致各种母胎破损肾衰竭。

臂丛神经破损是最更是为严重的早产肾衰竭之一，患病率为2％～16％。巧合的是绝大多数幼儿神经功能可恢复正；也，只有大约10%的幼儿浮现永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经破损都和后背不幸有关，临床研究统计资料显示，大约1/3的臂丛神经破损与后背不幸相关联，有4%的臂丛神经破损见于剖宫病者[1]。与后背不幸有关的破损还有锁骨骨折、股骨破损等。内膜后背-两头比亦然或者后背-颈比亦然降偏高与后背不幸相关联，也成为内膜各部位破损的一个举足轻重成因。

从病理生理学出发点，胎两头娩出后，胎后背嵌顿在父母脊柱重新组建上方，导致脐带受压，脐带血逆中破，浮现内膜宫内窘迫、缺氧、胎粪吸入，更是更是为严重的可浮现早产缺血缺氧性疾患、运动神经元甚至失踪。 一项对6,238亦然早产分拆早产缺氧的研究工作结果表明，无论父母否有心血管疾病，早产缺氧在后背不幸中更是为；也见[2]。

婴儿的肾衰竭则以撕裂伤、更是为严重病者病变及内膜破裂为主。一个对236亦然后背不幸的研究工作发现：病者病变的患病率是11%，Ⅳ度阴蒂裂伤的患病率是3.8%[3]。

总体上说，虽然现今目前为止一些后背不幸的高得多危状况，但后背不幸仍不能被准确预测与预防。也就是说，医护人员所需在知晓后背不幸高得多危状况，及早发现高得多风险早产病亦然的同时，还所需预警并时刻立即后背不幸的应当急检视。

预防

1,；也见脆弱状况：

a-产从前状况：

早产增重：最为相关。其出生率随内膜增重降偏高而降偏高[4]。早产增重在4,000~4,500g的后背不幸患病率为3~10%；＞4,500g的，患病率为8~24%；但50%的后背不幸发生在

心血管疾病：患有心血管疾病孕婴儿后背不幸的风险特别高得多，因为内膜出生增重大，内膜面部和两头部的比亦然比未患心血管疾病孕婴儿的内膜高得多。未患心血管疾病孕婴儿有约内膜增重>5,000g、患有心血管疾病孕婴儿有约内膜增重>4,500g者后背不幸出生率高得多；猜疑高得多出生增重、产程异；也和器械助产早产三者组合的后背不幸风险可达21％[6]。

既往有后背不幸史：此次内膜后背不幸患病率为1％~16.7％，而一般产目许多人的患病率

其他：还包括肥胖、过期内膜、男婴、高得多龄、内膜期增重降偏高难免等状况。

b-产时状况：

器械助产早产。

产程异；也／产程持续。

2,应于剖宫产与引产：

猜疑巨大儿的婴儿，并不是应于引产或者剖宫产的指征。鉴于上述才会，UpToDate 和新泽西州妇产目医师学会的结论可分成其所三种应于剖宫产指征(2C级证词水平)[4, 7]：

内膜期心血管疾病婴儿，有约内膜增重＞4,500g；非心血管疾病婴儿，有约内膜增重＞5,000g。

当胎先露在坐骨棘平面以上所需产钳助产早产和有约内膜增重＞4,000g。

有后背不幸病史，尤其有更是为严重早产产伤史的婴儿。

在内膜39周，有约内膜增重为巨大儿(增重>4,000g)的婴儿选择性引产是确实的，继续观察也是确实的。因为内膜39周引产归因于的后背不幸及肾衰竭高得多于内膜37周或38周引产的婴儿，但在内膜37周或38周引产的早产肾衰竭则高得多于从前者，如高得多胆红素黄疸和消化道解决办法律条文。大约50%的后背不幸病亦然并无明确的脆弱状况，产从前预测后背不幸举足轻重性高得多(

3,值得注意早产止咳：

提供最佳早产止咳的同时，可用现今倡导的高性能超偏高/偏高浓度局麻药分离以加强止咳、降偏高运动阻滞的第二产程椎管内早产止咳。完全松驰的骨盆将不利于胎后背的娩出，如遇到后背不幸，容易将娩出的胎两头再立时回到内膜内。

对于不具巨大内膜的婴儿，应当制订值得注意早产止咳，随时立即火速剖宫产。

4,工作团队模拟训练：

由于后背不幸是一个高得多危/偏高频带事件，工作团队模拟（实景）训练是一个必需的立即工具。研究工作发现模拟训练可更是佳沟通、促进各种刻意的熟练可用、意味着全面的事件就有[4]，可更是佳幼儿结局，更是好地检视后背不幸，降偏高后背不幸的肾衰竭。

预警

在胎两头娩出后，；也规刻意驱动难于娩出内膜后背部，所需可用额外的产目专用刻意适时娩出内膜后背部时，；也病因为后背不幸。胎两头嵌顿于有机体阴蒂(龟缩征)是后背不幸的迥然不同表现，但非病因测试方法律条文[4]。

因为后背不幸病因预警的麻烦性，产房的多学目应当急重排当应当该被“所致”报告，以获得提从前量，避免重排当的不及时。

应当急

必须清楚地预见，产房多学目工作团队卫生保健与安全体系是必需检视后背不幸的最根本意味着。后背不幸工作团队共同开发检视应当：发生后背不幸后不要惊恐。首先叫停火速剖宫产模式，回传产目医师、助产士、目医师和儿目医师到场。

尽管各有不同临床研究才会下后背不幸的检视方式各有不同，但一些系统的临床研究经营管理种系统可用于应当对各种后背不幸。无论采用何种刻意及检视工具，父母与婴儿的肾衰竭还是不可预测，也可能会理应。通；也在初步驱动未尝试娩出内膜后背部时即可做出后背不幸的病因。在后背不幸事件发生时，必需沟通非；也举足轻重，需就有后背不幸病因的小时和完成早产的小时，允许额外的护士、产目医师以及目医师的支援[4]。

产目

按程序放任各有不同的刻意娩出胎后背：

Leg→Pressure→Arm

1)屈臀部法律条文(Legs, McRoberts刻意)：

平卧婴儿双腿贴近腹部是检视后背不幸的首选工具。在松解嵌顿的胎后背或者降偏高幼儿肾衰竭时，没有循证医学的数据库表明哪种刻意更是为优越。但是决定首先制订McRoberts 刻意似乎更是确实。

2)脊柱上汽化法律条文(Suprapubic pressure)：

在婴儿脊柱重新组建上方触动内膜从前后背，向后下汽化，结合屈臀部法律条文可以尝试冻结大多数的后背不幸。

3)牵后臂娩后后背法律条文(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手麻烦则在行阴蒂切开。胎背在婴儿左侧用左手，胎背在婴儿左边用右手。沿内膜后上肢到腿部。如果胫骨呈平卧完全，可丢下手臂或胎手，经颈口娩出后臂；如果胫骨处于拇指完全，在肘窝处把手使胫骨平卧，然后丢下手臂或胎手娩出后臂，平卧胫骨是预防股骨骨折的关键。此工具是检视后背不幸的最必需的工具[8]。

4)胎两头即位法律条文(Zanelli)：

如果牵后臂娩后后背法律条文失败，下一步如何检视没有共识，其他刻意的尝试率都不高得多。可选择胎两头即位法律条文(Zanelli法律条文)，将胎两头即位于产道或宫腔内然后在行火速剖宫产。工具选择应当根据内膜才会、家属允许、医师经验和的医院从前提条件而定。此时，内膜颇多更是为严重肾衰竭。

5)新泽西州很少采用破内膜锁骨的工具，也不用婴儿脊柱重新组建切开术：

因为这会大大降偏高婴儿的宫颈更是为严重裂伤、内膜破裂、尿道破损以及膀胱破损的患病率[9, 10]。

目

紧急重排当，加入救助工作团队。一旦叫停火速剖宫产，有硬膜外导管的获取3%氯普鲁卡因20mL硬膜外立时注，同时快速仓储婴儿到手术室。没有硬膜外早产止咳的，快速诱导全麻剖宫产[值得注意微信重定向][11]。

早产目

听到紧急回传，亲赴产房，随时做好早产持续发展的救助立即[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics Co Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:后背不幸问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│而立要务 之 火速剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

英语提及｜郑勤高桥，胡灵群，李成收，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│而立要务 之 后背不幸. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

直译提及｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor Co Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛早产近现代在行杂志